Emlő rekonstrukciós lehetőségek
Az emlődaganatok korszerű és több orvosszakmát bevonó, koordinált kezelése lehetővé teszi, hogy a daganat sebészi eltávolítása következtében torzuló mell azonnal, vagy az utókezelések befejeztével a kiindulási állapotra vagy a páciens kérésének megfelelő nagyságra és alakúra formálható legyen. Az emlő rekonstrukciójának több módja létezik, melyek közül emlősebésze segítségével választják ki az Önnek megfelelőt.
A választást számos, a daganatos betegséggel szorosan összefüggő általános és egyéni tényező befolyásolja, ezért emlősebésze mindig ezek figyelembevételével állapítja meg az Ön számára ajánlható módszer előnyeit és kockázatát, a műtét előtt végzendő esetleges speciális vizsgálatok szükségességét (erek feltérképezése, képalkotó vizsgálatok, pszichológiai értékelés), a műtét, az altatás időtartamát, a műtéti fertőzés és trombózis megelőzése érdekében alkalmazott gyógyszereket, a rehabilitációt és a gyógyulás várható időtartamát.
Részletes tájékoztatást kap a kiválasztott műtéti eljárás következményeiről, pl. egyes izomcsoportok működésének megváltozásáról vagy kieséséről, a műtéti hegekről és az implantátumokról. A páciens véleménye és igényei igen fontos szerepet játszanak a döntési folyamatban, és kiterjednek a mell alakjára, méretére, formájára, a mellbimbó érzékenységére, az emlők szimmetriájára valamint a hegekre is.
A mell rekonstrukciós műtéteket a speciális személyi és tárgyi feltételeknek eleget tévő emlősebészeti centrumokban ajánlott végezni.
A következő lehetőségek állnak rendelkezésre a mell rekonstrukciójában
Azonnali rekonstrukció
A mell rekonstrukciója a daganat eltávolításával egy ülésben történik, amennyiben a kísérő betegségek vagy a daganatellenes terápia nem jelentenek akadályt. A gyakorlatban nem terjedt el, számos veszélye miatt, pl: nem megfelelő mikroszkópos daganat kimetszés esetén az újraépített emlőt el kell távolítani, vagy a későbbiekben szükségessé váló sugárterápia nagyban ronthatja az eredményt. Az eljárás azonban biztonságosan alkalmazható a modern, biológiai szemléletű, több orvosszakmát bevonó daganatellenes kezelés és képalkotó eljárások megfelelő alkalmazása mellett. Az azonnali mell rekonstrukció történhet implantátummal, szöveti tágítóval (expanderrel, melyet később implantátumra cserélnek), saját szövettel, lebenyekkel és a felsoroltak kombinációjával. Az ellenoldali emlő szimmetrizációját, vagyis a rekonstruált emlőhöz való igazítását egyéni paraméterek alapján lehet az azonnali rekonstrukció alkalmával vagy későbbi műtét során is végezni.
Előnyei: A műtét után nincs az emlő elvesztésével kapcsolatos rossz élmény. Mivel két lépés zajlik egy beavatkozás alkalmával, nincs hosszas várakozás és több lépéses műtét.
Hátrányai: Ha a daganat kiújul, az újjáépített emlőt újra meg kell műteni. Komplikációk esetén szükség lehet újabb sebészi beavatkozásokra, valamint fennállhat igény az ellenoldali emlő "igazítására" is. Ritkán, ha orvosai megállapítják a sugárterápia szükségességét, az újjáépített emlő torzulhat, ami később ugyancsak műtétileg korrigálható.
Halasztott rekonstrukció
A masztektómiát (mell részleges vagy teljes eltávolítását) követően a rekonstrukcióra az emlőrák kezelését követően kerül sor, így ez csak daganat és áttét mentes állapotban hajtható végre. A szakma szabályai szerint ennek ideje legkorábban a sugárterápia befejezése után legalább 6 , kemoterápia után legalább 3 hónappal lehetséges. A műtét módszerét a megfelelően tájékoztatott páciens választja ki orvosa segítségével. A mell eltávolítása következtében hiányzó bőr és szövetek pótlására felhasználható saját szövet (lebenyek) és/vagy szövettágító implantátum. A betegség által nem érintett mell rekonstruált mellhez történő igazításáról is a páciens igényei szerint születik döntés.
Előnyei: A daganatos diagnózis felállítása utáni időszak nem mindig alkalmas nagy döntések meghozatalára. A kezelések ideje alatt van alkalom átgondolni, hogy mit szeretne. Túlsúly, dohányzás, magas vérnyomás esetében orvosa tanácsolhatja a késleltetett rekonstrukciót. A daganat teljes kezelésére sor kerül a rekonstrukció előtt.
Hátrányai: Hosszú ideig tart a teljes komplex kezelés.
Bőrtakarékos masztektómia
Mind az azonnali, mind a késleltetett mell rekonstrukció esetében előnyös, hogy ha az emlődaganat által nem érintett bőr megtartható. Az eljárás során a tejmirigy állomány teljes mértékben eltávolításra kerül az emlőbimbóval és bimbóudvarral, valamint szükség esetén a tumor feletti bőrterülettel együtt. Bőrtakarékos masztektómia csak szigorú onkológiai kritériumoknak megfelelő daganattal küzdő pácienseknek ajánlható, és igen nagy felkészültséget igényel sebész orvosától. A bőrtakarékos masztektómiát követően gyakorlatilag az emlőbimbót és bimbóudvart, valamint a mirigyszövet hiánya miatt létrejött térfogat hiányt szükséges pótolni, ami történhet szövettágítóval és/vagy implantátummal, saját szövetekkel (lebennyel) vagy ezek kombinációjával. A műtét és a szükséges utókezelések után az emlőbimbó képzés egy kisebb sebészi beavatkozás, amely procedúra már nem igényel kórházi tartózkodást sem. A bimbóudvar pótlására az orvosi tetoválás a megfelelő módszer.
Előnyei: A bőrpótlás nem, vagy csak igen kis mértékben jelent problémát.
Hátrányai: Ritka szövődmény a bőrlebenyek elhalása (előfordulási arány kb. 15%), amin a dohányzás jelentősen ronthat.
Emlőbimbó megtartó mastectomia
Az emlő teljes bőrét és az emlőbimbó – bimbóudvar egységet is megtartó mirigyeltávolítás csak igen nagy körültekintéssel kiválasztott, nem dohányzó, nem túlsúlyos, nem cukorbeteg pácienseknél biztonságos, akik nem részesülnek sugárterápiában. A kritériumrendszer sok (főként onkológiai) tényezőre kitér, többek között a daganat helyzetére a mell szövetében, méretére, stádiumára, a nyirokcsomók érintettségére, hormonreceptor státuszra. A beavatkozás során a mirigyállomány teljes mértékben eltávolításra kerül, csak az emlő bőre marad meg, így a műtét után a mell érzéketlen maradhat. Az alkalmas betegeknél azonnali mell rekonstrukció alkalmával már csak térfogat pótlásra van szükség, ami történhet expander / implantátummal vagy saját szövettel is. Ha a páciens elégedett volt saját kiindulási mell méretével, akkor akár az ellenoldali emlő igazítására, szimmetrizációjára sincs szükség.
Előnyei: A saját bőr teljes mértékben megmarad, nincs szükség bimbó képzésre, emiatt nincs további pszichés terhelés. Egyetlen beavatkozás is elég lehet.
Hátrányai: Mind onkológiai, mind sebészeti szövődmények előfordulhatnak. Az emlőbimbó – bimbóudvar egység a speciális vérellátás miatt egyes esetekben a műtét után elhalhat. A végleges szövettani eredmény szükségessé teheti akár a teljes bőr és emlőbimbó – bimbóudvar egység eltávolítását.
Bimbóudvar takarékos masztektómia
Az emlő teljes bőrét és az emlőbimbót kivéve a bimbóudvart is megtartó mirigyeltávolítás. Ugyancsak nagy körültekintéssel kiválasztott emlőrákos betegeknél biztonságos. A kritériumrendszer sok (főként onkológiai) tényezőre kitér, úgy mint az emlőbimbó-takarékos mirigyeltávolítás (lásd fentebb) esetében. Az emlők daganatainak többsége a tejcsatornákból indul ki, melyek az emlőbimbóban végződnek, így jól meghatározott esetekben feltétlenül szükség lehet annak eltávolítására. Az alkalmas betegeknél azonnali mell rekonstrukció alkalmával térfogat pótlásra van szükség, ami történek expander / implantátummal vagy saját szövettel is.
Előnyei: A saját bőr java megmarad. A helyreállítás akár azonnal is megtörténhet, így a páciens nem éli meg az emlő elvesztését.
Hátrányai: Mind onkológiai, mind sebészeti szövődmények előfordulhatnak. A bimbóudvar egyes esetekben a műtét után elhalhat. A végleges szövettani eredmény szükségessé teheti a műtét kiterjesztését. Emlőbimbó képzésre van lehetőség.
Emlő helyreállítás a széles hátizom (musculus latissimus dorsi, LD) izombőrlebennyel
A saját szövetekkel történő leggyakoribb mell rekonstrukciós eljárás, főként kis és közepes méretű emlők újraformálására alkalmazható. A széles hátizom a kar lefelé történő mozgatásában vesz részt, de mivel ezt a mozgást a gravitáció segíti, az izom funkciója a legtöbb esetben mellőzhető (kivéve bizonyos sportágak aktív művelői). Teljes és részleges mell eltávolítás pótlásában is végezhető, a háton kijelölt izom az azt ellátó erek megtartásával kiemelésre kerül, majd az oldalsó mellkasfal bőre alatt vezetve a mell térfogat és bőrhiányának pótlására megfelelő pozícióban rögzítik. Alkalmas azonalli és halasztott emlőpótlásra egyaránt, és kombinálható expander implantátum beültetéssel.
Előnyei: Igen nagy biztonsággal végezhető mell rekonstrukciós műtét, a kieső izom funkció a legtöbb esetben nem zavaró, gyors a felépülést és jó eredményt biztosít. Endoszkóposan végzett műtét esetében a háton csak minimális heg marad.
Hátrányai: A háton heg marad vissza. Az izom funkciójának kiesése egyes sportágak művelésének lehetőségét csökkenti (úszás, hegymászás, síelés). Nagyon gyakori szövődmény a folyadékgyülem, amit rendszeresen le kell csapolni (általában 2 héten belül megszűnik). További szövődmények: vérömleny, nagyon ritkán a lebeny részleges vagy teljes elhalása. A műtétet követő sugárterápia ronthatja az eredményt.
A harántirányú hosszanti hasizom (musculus rectus abdominis) izombőrlebennyel (TRAM) történő helyreállítás
Az alhasi, bőrben és bőr alatti szövetekben (főként zsírban) gazdag területet használják ezen technika alkalmazása során az eltávolított emlő bőrének és lágyrészének pótlására, az esetek zömében implantátum felhasználása nélkül. A lebeny későbbi keringésének javítása érdekében a műtétet megelőzően 4-12 héttel egyes erek lekötésével más, az eljárás során felhasználni kívánt erek megerősíthetők. Az emlőbimbó és bimbóudvar képzését, valamint az ellenoldali igazítást általában 6 hónappal később végzik, ekkor kerülhet sor korrekcióra. A műtét ideje több óra, az emlősebész – plasztikai sebész felkészültsége, tapasztalta igen fontos tényező.
Előnyei: Igen jó vérellátottságú lebeny, a műtét nagy biztonsággal végezhető. A műtétre alkalmas pácienseknél igen jó eredmény és elégedettség érhető el. Az alhasi felesleges zsír és bőr mennyisége is csökken, egy hasplasztikához hasonlóan. Implantátum nélkül is természetes formájú és megfelelő térfogatú mell alakítható ki a legtöbb esetben.
Hátrányai: Hasfal gyengeség és sérv veszélye az eltávolított izom funkciójának kiesése miatt. Alhasi heg marad hátra (a hasplasztikáéhoz hasonló). A lábadozás ideje kb. 1 hónap, ami alatt kellemetlenségek (pl. fájdalom, ritkábban részleges lebenyhalás) léphetnek fel.
Az emlő környezetéből vett lebenyek alkalmazása
Masztektómiát vagy részleges kimetszést követően a mell hiányzó bőre és kötőszövete pótolható a keblek közvetlen környezetéből képzett lebenyek segítségével is. A mellek alsó részén található áthajlási redő alatt a hasfalon, a mellkas oldalán vagy oldalsó-hátulsó felszínén húzódó területekből különböző irányokban és technikákkal képezhetők kisebb lebenyek, melyek segítségével, az alkalmazott módszertől és egyéni tényezőktől függően az eltávolított emlő bőrének és térfogatának 10-70%-a pótolható. További volumen pótlásra itt is alkalmazható expander – implantátum.
Előnyei: A mell környezetében levő bőrterületek rugalmasak, és tónusuk, vastagságuk nagyon hasonló a melleket fedő bőrhöz. Viszonylag alacsony rizikóval végezhető technikák.
Hátrányai: Csak kisebb pótlásokra alkalmazható, főként bőrhiányoknál.
Implantátummal történő emlőrekonstrukció
Az eljárás során egy ideiglenes szöveti tágítót, ún. expandert ültetnek be az emlő eltávolításakor. Az expander segítségével az izom és a bőr kitágítható annyira, hogy egy későbbi műtét során helyére implantátum (vagy lebeny) kerülhessen. Szinte valamennyi rekonstrukciós technika kombinálható implantátummal történő térfogat pótlással/növeléssel.
Előnyei: Természetesebb, szimmetrikusabb, esztétikusabb az eredmény. A szöveti tágító helyben maradhat a sugárterápia ideje alatt is, így van elég idő a daganat kezelésére is.
Hátrányai: Hosszabb ideig tart az emlőrák teljes kezelése. Az expandert rendszeresen tölteni kell kisebb mennyiségű folyadékkal a folyamatos tágulás érdekében, ezért a végeredmény várat magára. Kisebb korrigálásokra illetve az ellenoldali emlő "igazítására" szükség lehet a későbbiek során. Egyes páciensek idegenkednek az implantátum beültetéstől.
Szabad lebennyel történő emlő helyreállítás
A fenti "lebenyes technikák" esetében a lebenyek saját vérellátását megtartják, az ereket nem vágják el, a lebenyt velük együtt csúsztatják a megfelelő pozícióba. A szabad lebenyes módszereknél viszont a rendkívüli pontossággal megtervezett műtét során a leválasztott lebeny táplálásáért felelős ereket elvágják, majd az emlőképzés helyén az ottani vérerekkel úgynevezett mikrosebészeti technikával összevarrják az apró, 1,5 – 3 mm átmérőjű véredényeket.
Szabad lebenyek nyerhetők az alhas (izombőrlebenyek: szabad TRAM lebeny, izomspóroló TRAM lebeny; izmot nem tartalmazó lebenyek: DIEP – mély epigasztrikus artéria perforátor erek által ellátott bőrből és egyéb kötőszövetekből álló lebeny, SIEA – felszíni kisebb ereket, idegeket, zsírszövetet és bőrt tartalmazó lebeny, mely kialakításánál nincs szükség a hasfal megnyitására sem), a far (gluteális artéria által ellátott SGAP, IGAP lebenyek), és a belső comb (TUG lebeny) régiójából. A későbbiekben emlőbimbó és bimbóudvar kialakítására is sor kerül.
Közepes és nagy méretű emlők egyaránt rekonstruálhatók szabad lebenyes technikákkal, melyek közül a DIEP (deep inferior epigastric perforator) lebeny alkalmazása a legkorszerűbb.
Előnyei: Bőr és térfogat pótlás teljes mértékben saját szövetekkel történik, az eredmény természetes formájú és jó érzékelésű.
Hátrányai: A lebeny elhalhat.
szakmai lektor: Dr. Mátrai Zoltán PhD főorvos